Заявление
Заявление
Куратору Службы тьюторского сопровождения
«МЫ ВМЕСТЕ» Консультационного центра
МАДОУ Детский сад№ 107
городского округа города Уфа
Республики Башкортостан
И.Н. Казаковой
от ______________________________
(Ф.И.О. родителя (законного представителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение услуг консультационного центра
Я,___________________________________________________________________________________,
(ФИО родителя, законного представителя)
проживающий(ая) по адресу _____________________________________________________________
(домашний адрес и контактный телефон)
прошу оказать услугу психолого – педагогической, методической и консультационной помощи родителям (законным представителям), гражданам, желающим принять на воспитание в свои семьи детей, оставшихся без попечения родителей, а также создание условий для раннего развития детей дошкольного возраста, реализации программы психолого – педагогической, методической и консультационной помощи родителям (законным представителям) детей, получающих дошкольное образование в семье (нужное подчеркнуть).
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006г. № 152-ФЗ «О персональных данных» своей волей и в своем интересе с целью решения вопросов местного значения Администрации МАДОУ Детский сад № 107 даю (даем) согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих (наших) персональных данных включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, на получение персональных данных от третьей стороны, на передачу персональных данных в уполномоченные органы, за исключением случаев, предусмотренных частью 2 статьи 10 федерального закона № 152-ФЗ, а именно:
- анкетных и биографических данных, включая адрес места жительства и проживания;
- сведений о составе семьи и наличии иждивенцев;
- сведений о состоянии здоровья и наличии заболеваний (когда это необходимо в случаях, установленных законом);
- фото или видеосъемка во время консультации;
- иные сведения обо мне, которые необходимы для проведения консультации.
Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение неопределенного срока до достижения цели обработки персональных данных или его отзыва в письменной форме.
«____»__________________2020г. ____________________ /_________________________/
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
За подлинность вышеуказанных подписей отвечаю лично:
«____»__________________2020г. ____________________ /_________________________/
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)